Załącznik nr 4 do ogłoszenia z dnia 25.04.2014 r.

projekt : „Budowa i wdrożenie Systemu Informacji Przestrzennej Gminy Rząśnia" współfinansowany jest przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2007 - 2013

  WYKAZ WYKONANYCH USŁUG

Lp.	Nazwa zamówienia	Opis usługi i jej zakres	Wartość	Termin realizacji	Nazwa i adres Zleceniodawcy	

						

Do niniejszego wykazu dołączono dowody określające, że usługi te zostały wykonane w sposób należyty, zgodny z przepisami prawa i zostały prawidłowo ukończone.

…………………………, dnia …………………………
(miejscowość)                                                      (data)	

………………………………………………….
(podpis osoby uprawnionej do
składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
oraz pieczęć)