SPRAWOZDANIE KOŃCOWE
z wykonania zadania w zakresie rozwoju sportu na terenie 
Gminy Rząśnia

............................................................................................................................................................................
nazwa zadania

określonego w umowie nr ......................................................................................................................................
zawartej w dniu ....................................................................................................................................................
data złożenia sprawozdania ...................................................................................................................................

I.	INFORMACJE OGÓLNE

1.	Sprawozdanie merytoryczne z wykonanego zadania.
W sprawozdaniu konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres, w jakim zostały zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji.
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

II.	SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA WYDATKÓW

1.	Informacje o wydatkach poniesionych przy wykonywaniu zadania

Całkowity koszt w okresie sprawozdawczym (w zł) ..........................................................................................
		w tym:	koszty pokryte z uzyskanej dotacji ( w zł) .....................................................................................
					środki własne (w porównaniu z wnioskiem) ..................................................................................

2.	Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów (w zł)

L.p.	Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania):	Całość zadania	Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco)	Bieżący okres sprawozdawczy	
		Koszt całkowity	w tym z dotacji	Koszt całkowity	w tym z dotacji	Koszt całkowity	w tym z dotacji	
1
								
2

	
Łącznie							

3.	Kosztorys ze względu na źródło finansowania

Źródło finansowania	Całość zadania	Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco)	Bieżący okres sprawozdawczy	
	zł	%	zł	%	zł	%	
Koszty pokryte z dotacji							
Środki własne i inne							
Ogółem
		100%		100%		100%	

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji zadania:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.	Zestawienie faktur /rachunków/

Lp.	Numer dokumentu księgowego	Numer pozycji kosztorysu	Data	Nazwa wydatku	Kwota (zł)	w tym ze środków pochodzących z dotacji (zł)	

							
	Łącznie						

5.	Podsumowanie realizacji zadania
Kwota dotacji określona w umowie (w zł) ...............................................................................................................
Dotychczas przekazana łączna kwota dotacji (w zł) .................................................................................................
Dotychczas poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji (w zł) ............................................................................

Uwagi dotyczące wzajemnych zobowiązań ..............................................................................................................

III.	Dodatkowe informacje
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Załączniki:

1.	.................................
2.	................................
3.	……………………………..

Oświadczam/my, że:

1)	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny wnioskodawcy,
2)	wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,

3)	zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy Prawo zamówień publicznych,
4)	wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur /rachunków/ zostały faktycznie poniesione.

..................................................................
Pieczęć wnioskodawcy

.................................................................................................................................................................................................
Podpisy osób upoważnionych do  dania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy