.................................................................
/pieczęć Wnioskodawcy/									

WNIOSEK

 o udzielenie dotacji z budżetu Gminy Rząśnia na wspieranie zadań w zakresie rozwoju sportu na  terenie Gminy Rząśnia 

w kwocie ...........................

1.	Wnioskodawca:
a)	nazwa..............................................................................................................................................
b)	forma prawna...................................................................................................................................
c)	numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze.............................................................
d)	NIP..............................................................Regon...........................................................................
e)	dokładny adres.................................................................................................................................
f)	tel. ....................................................................fax. .......................................................................
g)	nazwa banku i nr rachunku ...............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
h)	nazwiska i imiona oraz funkcje/stanowiska osób statutowo upoważnionych do reprezentowania podmiotu i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu (zawierania umów) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
i)	osoba wyznaczona do składania wyjaśnień dotyczących wniosku(imię i nazwisko, nr telefonu)
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2.	Opis zadania:
a)	nazwa zadania .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
b)	miejsce wykonywania zadania .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
c)	termin realizacji zadania .......................................................................................................................................................

d)	szczegółowy zakres rzeczowy zadania                                                                                                           - krótka charakterystyka zadania
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………                                                                                                                                  ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
        - opis potrzeb wskazujących na konieczność wykonania zadania,
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
       - opis grup adresatów zadania  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
      -  zakładane cele realizacji zadania oraz sposób ich realizacji ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
      - opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.	Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania:
Całkowity koszt zadania w zł .............................., w tym:
             - kwota wnioskowana ze środków Gminy w zł ......................................
             - środki własne w zł.......................................
 
Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów
										w zł
Lp.	
Rodzaj kosztów związany z realizacją zadania	
Koszty ogółem	w tym:	
			z wnioskowanej dotacji	ze środków własnych	

				

Przewidywane źródła finansowania zadania:

Lp.	
Źródło finansowania	
zł	% udział w całości kosztów	
1.	Wnioskowana kwota dotacji
			
2.	Środki własne
			
3.
	Wpłaty z innych źródeł
			
4.	Ogółem
		100%	

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.	Inne informacje dotyczące zadania:

a)	partnerzy biorący udział w realizacji zadania ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b)	zasoby kadrowe – przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania /informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy/.
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
            c)    wcześniejsza działalność w zakresie, którego zadanie dotyczy   .
              …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
             ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
d)    dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy 
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Oświadczam (-my), że:

a)	proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej naszego podmiotu,
b)	wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,

..................................................................................................................................................................................................
pieczęć wnioskodawcy i podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy

Rząśnia , dnia ......................................
Załączniki:

1.	Oświadczenie, że klub nie działa w celu osiągnięcia zysku,
2.	Kserokopia licencji Klubu uprawniająca do udziału w rozgrywkach lub zawodach polskiego związku sportowego                 lub podmiotu działającego w jego imieniu,
3.	Kserokopie licencji trenerów lub instruktorów uprawniające do prowadzenia zajęć,
4.    Kserokopia wypisu z rejestru ewidencji właściwej dla formy organizacyjnej klubu wystawioną nie wcześniej niż 3 m-ce                             
 przed datą złożenia wniosku
5.   Informacja o aktualnym stanie finansowym klubu (na dzień złożenia wniosku), w tym zobowiązań bieżących i zaległych.                                          Dokumenty będące kserokopiami wymagają potwierdzenia zgodności z oryginałem osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu.

..........................................................
/pieczęć klubu sportowego/